瑪嘉烈醫院發言人今日（12月11日）公佈一宗醫療事故的調查結果，事緣一名護士在今年10月，因忘記將待機模式的呼吸機切換回運行模式，一名58歲男病人其後心跳停頓，最終不治。院方已委任一個包括獨立人士的委員會，調查事件成因及提出改善建議，以防止同類事件再次發生。

一名58歲男病人早前因敗血病休克到該院留醫，他其後情況轉差，有多個器官衰竭及神志不清。病人於10月15日被送到深切治療部接受治理，並需以呼吸機協助呼吸。護士其後發現需要對調連接呼吸喉末端的呼氣二氧化碳儀及增濕器兩個配件，約早上5時47分，護士將呼吸機切換至待機模式，重新對調及接駁配件。完成後，該護士忘記將呼吸機切換回運行模式。

約早上5時48分，病人被發現心跳停頓，深切治療部醫生立即為他進行急救。醫生同時發現呼吸機處於待機模式，便立即重置呼吸機至運行模式。5分鐘後，病人恢復心跳，其後病人於早上8時至9時期間恢復意識，但由於病人的敗血病仍未受控，情況繼續轉差，最終於10月15日晚上10時45分不治離世，相距事件大約17小時。醫院事後向病人家屬交代，並於翌日公布有關事件。

調查委員會先後會見相關職員及審視整個工作流程。委員會認為過程中有以下四個因素導致事件發生：

（一）病人情況迅速轉差，有關護士急於協助搶救，因而未能注意到呼吸機處於待機模式；
（二）有關護士未有嚴格執行調整呼吸喉的指引；
（三）呼吸機顯示屏上的提示燈被置於病床旁的大型洗血機所遮擋；及
（四）事件中使用的呼吸機沒有聲音提示功能，提醒醫護人員呼吸機處於待機模式。

就上述結果，委員會對瑪嘉烈醫院作出以下建議：

（一）加強深切治療部護士對調整呼吸喉的訓練；
（二）改善調整呼吸機的指引；
（三）確保病床附近的儀器妥善放置，避免有可能遮擋呼吸機的顯示屏；
（四）建議生產商為呼吸機加入聲音提示功能，以提醒醫護人員呼吸機正處於待機模式；
（五）考慮採用有聲音提示功能的「吸氣支持功能模式」調整呼吸喉；及
（六）定期審核員工嚴格執行相關指引。

瑪嘉烈醫院高度關注事件，已即時提醒深切治療部護士留意有關風險，並會落實委員會提出的建議以避免同類事件再次發生。醫院已向病人家屬解釋調查結果，並再次向家屬衷心致歉，亦會為家屬提供一切所需協助，個案早前已轉交死因裁判官。