熱血時報 | 無停抗凝血藥照抽肝組織致死 調查指瑪嘉烈醫護團隊欠溝通

無停抗凝血藥照抽肝組織致死 調查指瑪嘉烈醫護團隊欠溝通



無停抗凝血藥照抽肝組織致死 調查指瑪嘉烈醫護團隊欠溝通

今年1月,瑪嘉烈醫院一名男病人抽取活肝組織前無停止注射抗凝血藥,之後出現失血性休克,最終不治,今日(3月15日)公布調查結果及相關改善建議,指不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足。
 
該院一名於深切治療部留醫的60歲男病人,因其深層靜脈血栓的情況,獲處方抗凝血藥治療。於1月9日下午3時,深切治療部如常為病人注射抗凝血藥後,於下午5時,內科醫生為病人抽取活肝組織作化驗,以確定病人肝酵素上升原因。一般而言,抽取活肝組織前最少24小時,應該要停止注射抗凝血藥。
 
病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克,接受多次放射檢查及介入性搶救無效,於1月12日離世。
 
院方事後成立根源分析委員會調查事件的根本原因。經調查後,委員會認為在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,以及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。
 
調查委員會作出建議,以改善病人安全,包括加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通;訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引;及修訂「臨床程序安全核對表」,訂明進行程序前,要核對病人整體的凝血狀況,包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

瑪嘉烈醫院接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交報告,有關個案已轉交死因裁判官跟進。院方已向死者家人交代調查結果,並再次向死者家人致以深切慰問,病人聯絡主任會繼續向家人提供所需協助。


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