今年1月，瑪嘉烈醫院一名男病人抽取活肝組織前無停止注射抗凝血藥，之後出現失血性休克，最終不治，今日（3月15日）公布調查結果及相關改善建議，指不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足。

 

該院一名於深切治療部留醫的60歲男病人，因其深層靜脈血栓的情況，獲處方抗凝血藥治療。於1月9日下午3時，深切治療部如常為病人注射抗凝血藥後，於下午5時，內科醫生為病人抽取活肝組織作化驗，以確定病人肝酵素上升原因。一般而言，抽取活肝組織前最少24小時，應該要停止注射抗凝血藥。

 

病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克，接受多次放射檢查及介入性搶救無效，於1月12日離世。

 

院方事後成立根源分析委員會調查事件的根本原因。經調查後，委員會認為在抽取活肝組織前，不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足，以及在進行抽取活肝組織程序前，醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

 

調查委員會作出建議，以改善病人安全，包括加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通；訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引；及修訂「臨床程序安全核對表」，訂明進行程序前，要核對病人整體的凝血狀況，包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

瑪嘉烈醫院接納委員會的調查結果及改善建議，並已向醫院管理局總辦事處呈交報告，有關個案已轉交死因裁判官跟進。院方已向死者家人交代調查結果，並再次向死者家人致以深切慰問，病人聯絡主任會繼續向家人提供所需協助。